Il liquido preseminale

Il liquido pre seminale e e ghiandole di Cowper, ghiandole bulbo uretrali e secrezioni uretrali

Le ghiandole e i dotti di Cowper rappresentano un’entità anatomica che prende il nome dal chirurgo William Cowper che ne fece oggetto di trattazione nel 1699. Le ghiandole di Cowper possono essere interessate da processi patologici congeniti o acquisiti (generalmente infiammatori)

Anatomia

Le ghiandole e i dotti di Cowper rappresentano un’entità anatomica che prende il nome dal chirurgo William Cowper che ne fece oggetto di trattazione nel 1699. Le ghiandole di Cowper sono piccole formazioni lobulate, di tipo tubulo-alveolare composto, distinte in due diaframmatiche e due bulbari o accessorie.

Le ghiandole diaframmatiche sono disposte ai lati dell’uretra, tra i foglietti del diaframma urogenitale, mentre le ghiandole accessorie si trovano nel corpo spongioso, lungo l’uretra bulbare. I dotti escretori delle ghiandole diaframmatiche attraversano la faccia anteriore del trigono urogenitale e sboccano sulla faccia inferiore dell’uretra bulbare, mentre quelli delle ghiandole bulbari accessorie, sottili e brevi, sboccano direttamente nell’uretra o si fondono con il dotto secretore principale del lato corrispondente

Fisiologia

Lo sviluppo, la crescita e la secrezione delle ghiandole è sotto il controllo degli ormoni sessuali maschili. Le ghiandole di Cowper sono considerate ghiandole sessuali maschili accessorie, analoghe alle ghiandole di Bartolini nella femmina, e riversano il loro secreto nell’uretra cavernosa durante l’eiaculazione. In risposta alla stimolazione sessuale, tali ghiandole producono un secreto alcalino fluido di consistenza mucinosa.

Il fluido neutralizza l’acidità del residuo urinario presente nell’uretra, contribuisce all’aumento del PH vaginale ed agisce come lubrificante.

Come dimostrato da diversi autori, tale secreto non contiene spermatozoi. Numerosi studi hanno evidenziato l'assenza degli spermatozoi nel liquidi preseminale, alcuni studi hanno evidenziato la presenza di alcuni spermatozoi nel liquido preseminale raccolto dopo stimolazione manuale del pene, assenti invece quando la stimolazione era solo visiva. In ogni caso la risposta alla classica domanda è univoca: il liquido preseminale non ha potere fecondante. 

Le ghiandole di Cowper sono, inoltre, coinvolte nella fluidificazione del seme e nella risposta immunitaria dell’apparato genito-urinario, attraverso la secrezione di numerose glico-proteine, tra cui il PSA.

Patologia

Le ghiandole di Cowper possono essere interessate da processi patologici congeniti o acquisiti (generalmente infiammatori). Le lesioni congenite sono rappresentate dalle diverse forme di siringocele (semplice, imperforato o cistico, perforato, rotto, secondo la classificazione di Maizels), una dilatazione cistica del dotto escretore.

Le patologie acquisite, decisamente rare, sono rappresentate da infezioni, calcificazioni e neoplasie. Tali lesioni, nelle prima fasi possono esordire con una sintomatologia irritativa per poi determinare in alcuni casi una sintomatologia ostruttuva di gravità variabile, ed in molti casi possono causare problematiche di diagnosi differenziale.

La terapia sarà mirata in base al fattore eziologico e di stretta competenza specialistica

·  Fedorka KM et al. Evolution. 2011;65:584-90.

·  Kareskoski AM et al. Reprod Domest Anim. 2011 Feb;46:e79-84.

·  Tlachi-López JL et al. Biol Res. 2011;44:259-67.

·  Killick SR et al. Hum Fertil (Camb). 2011;14:48-52.

·  Rogow D et al. Stud Fam Plann. 1995;26:140-53.

·  Zukerman Z et al. J Assist Reprod Genet. 2003;20:157-9.

·  Sigman M et al. Urology. 2008 Jan;71:110-2.

·  Engelbertz F et al. Forensic Sci Int. 2010;194:15-9.

Tumore al rene: nefrectomia parziale robot assistita

La nefrectomia parziale è una tecnica ormai codificata per alcune forme di tumore renale.Le tecniche mini invasive laparoscopiche o robot assistite hanno dimostrato risultati sovrapponibili .

La nefrectomia parziale robot assistita, che chiamerò Robotic PN (RPN) è da preferire alla laparoscopia anche per una più breve curva di apprendimento da parte dell’operatore. Numerose strutture e gruppi chirurgici hanno pubblicato la loro esperienza con tale metodica.

Da un punto di vista tecnico l’approccio trans peritoneale è stato preferito sino ad oggi ma ,ultimamente per la possibilità di movimenti ergonomici dei sistemi robot utilizzati, si stanno cercando di utilizzare approcci retro peritoneali che riducono i tempi chirurgici, il post operatorio e il sanguinamento intraoperatorio.

Comunque a parte i discorsi tecnici, di stretta pertinenza degli operatori, questi studi ci incoraggiano a pensare che ormai il futuro sta entrando  a pieno diritto nelle sale operatorie.

Chiaramente tali metodiche e strumentazioni, hanno un costo relativo all’acquisto dei robot , alla loro manutenzione e all’addestramento degli operatori.

Si possono “recuperare” spermatozoi direttamente dai testicoli ?

L’introduzione dell’iniezione intracitoplasmatica degli spermatozoi (ICSI) ha richiesto l’uso di diverse tecniche di recupero spermatico in pazienti azoospermici disposti a diventare padri biologici dei propri figli. In particolare nell’ Azoospermia Ostruttiva ( OA ) gli andrologi hanno l’opportunità di scegliere tra tecniche chirurgiche percutanee ( PESA, TESA ) e open ( MESA, Mini-MESA, TESE ). Le prime sono facile e rapide da eseguire , ma solitamente consentono uno scarso recupero di sperma, raramente sufficiente per il congelamento. Le seconde sono lievemente più lunghe e invasive, ma consentono un cospicuo recupero di sperma per il congelamento , diminuendo la necessità di ulteriori interventi. In caso di Azoospermia Non ostruttiva ( NOA ) l’unica via efficace per il recupero dello sperma da utilizzare per l’ ICSI è quella di eseguire una biopsia testicolare, al fine di estrarre lo sperma direttamente dal parenchima testicolare. Recentemente la nuova tecnica microchirurgica della TESE con microdissezione ( Schegel, 1998 ) sembra aver ridotto le complicanze post operatorie e le sequele permanenti delle biopsie multiple, dando una perdita di parenchima veramente minima. Negli ultimi 10 anni le percentuali del recupero spermatico riportarte dai vari centri oscilla tra il 100% delle OA al 58% delle NOA rispettivamente. Il tasso di recupero spermatico in caso di NOA non è risultato significativamente differente nel caso di utilizzo della TESE a biopsie multiple rispetto alla Micro-TESE . La Micro-Tese sembra comunque aver risolto il problema del dolore post operatorio e delle complicanze

Il canarino nella miniera. Legame tra salute erettile e cardiovascolare: un segnale di allarme

Questo articolo analizza il ruolo dell’ossido nitrico nella salute sessuale e cardiovascolare maschile .
La correlazione tra disfunzione erettile e cardiopatia ischemica è nota da almeno un decennio. Nel 2003 fu dimostrato come i pazienti con infarto acuto del miocardio nel 60% dei casi circa lamentavano anche una disfunzione erettile , la quale si era dimostrata molto prima dei sintomi cardiaci almeno nel 70 % dei pazienti. In altre parole, la disfunzione erettile potrebbe essere considerata un segnale precoce di cardiopatia ischemica, almeno nei pazienti con pazienti vascolari accertati, in primis fumo di sigaretta e diabete mellito. Partendo da questo presupposto , questo articolo propone all’attenzione del lettore una serie di considerazioni pratiche importanti per la pratica di tutti i giorni

1. L’esercizio fisico aumenta significativamente la produzione di ossido nitrico e riduce significativamente il rischio di sviluppare disfunzione erettile
   
2. L’ obesità è correlata con disfunzione endoteliale, disfunzione erettile e diabete di tipo 2
   
3. La disfunzione erettile nel paziente diabetico asintomatico predice la successiva insorgenza di cardiopatia ischemica
   
4. La prevalenza della disfunzione erettile è 2/3 volte maggiore nei pazienti ipertesi ed inoltre i farmaci che bloccato i recettori per l’angiotensina 2 ( valsartan) riducono il rischio di sviluppo di disfunzione erettile nei pazienti ipertesi.
   
5. Gli omega-3 favoriscono il rilascio di ossido nitrico e proteggono dallo sviluppo di disfunzione erettile
   
6. Gli antiossidanti in genere favoriscono il rilascio di ossido nitrico : l’assunzione di melograno, more, cioccolato, the verde e vino rosso è stata associata all’aumento di ossido nitrico
   
7. Il fumo di sigaretta è deleterio per l’erezione e questo vale anche per il fumo passivo
   
8. L’alcool in quantità bassa-moderata può avere un effetto positivo sulla funzione erettile.
   

Come spesso succede, anche la prevenzione della disfunzione della disfunzione erettile costa fatica e qualche sacrificio. Sapere che uno stile di vita virtuoso può servire per proteggersi anche dallo sviluppo della cardiopatia ischemica può stimolare il paziente ad adeguarsi con maggiore motivazione ai suggerimenti del medico

• ”canary in the coal mine” ( letteralmente canarino nella miniera ) è un’espressione proverbiale anglosassone per indicare un sistema di allarme primitivo, che fa riferimento all’abitudine dei minatori di utilizzare delle gabiette con canarini per identificare la presenza del grisù ( gas potenzialmente esplosivo , ma inodore e incolore ) nella zona di scavo ; infatti se gli animali morivano a causa del gas , i minatori erano avvertiti della sua presenza
  

Problemi di fertilità, interpretare lo spermiogramma

Cosa cercare quando analizziamo un liquido seminale di un paziente sospetto infertile. Quali parametri considerare?

L'infertilità maschile colpisce un uomo su 20, contribuisce alla metà di tutti i “rapporti sterili” e contribuisce al 40% dei trattamenti di riproduzione assistita (PMA).

Questa situazione quando presente, si ripercuete con un grosso impatto psicosociale sulla coppia e , talvolta, con un notevole impegno economico

Lo spermiogramma è la più importante indagine di laboratorio per gli uomini in sede di valutazione della fertilità di coppia. I progressi nelle tecniche di fecondazione in vitro, in particolare intra-citoplasmatica (ICSI), non hanno diminuito il ruolo dello spermiogramma nella diagnostica moderna.

Dal momento che i medici scelgono opzioni di trattamento appropriato sul base dei, è fondamentale il contatto con un centro affidabile. L’invio del paziente a un laboratorio con grossa esperienza nell’esecuzione dello spermiogramma garantisce un risultato preciso.

Lo spermiogramma non è una prova diretta della fertilità maschile, ma piuttosto un indicatore di potenziale fertilità probabilmente basata su una grande quantità di dati osservati.

Così, utilizzando i dati provenienti da uomini fertili, i valori di riferimento sono calcolati per parametri quali il conteggio e la motilità degli spermatozoi, e quelli che non rientrano in questi intervalli sono considerati per indicare subfertilità.

Studi di ricerca clinica su coppie con infertilità prolungata hanno dimostrato la presenza di difetti della spermiogenesi malgrado la normalità apparente dell’esame .
Questo accade spesso nelle coppi e etichettate come 'infertilità idiopatica'. Al contrario, in uomini con scarsa qualità dello sperma nei test di routine si potrebbe avere un raggiungimento della gravidanza,anche se questo può richiedere molto tempo.

Il riferimento definitivo per la valutazione del seme è il Manuale OMS di laboratorio per l'esame e il trattamento del liquido seminale (2010).

Come minimo, un esame dello sperma per lo studio della sterilità dovrebbe esaminare il volume del liquido seminale, l'aspetto, la viscosità, la concentrazione degli spermatozoi, la motilità degli spermatozoi e la morfologia.

I Laboratori accreditati devono documentare i requisiti minimi di raccolta per gli utenti al servizio e devono registrare le condizioni di raccolta per ogni campione di sperma ricevuto.

Volume e aspetto: Volume dovrebbe essere maggiore di 1,5 ml

PH del seminale: il pH dovrebbe essere maggiore di 7,2.

Concentrazione degli spermatozoi: il limite di riferimento inferiore è di 15 milioni di spermatozoi / ml e in campioni a bassa concentrazione che non richiedono una valutazione accurata della concentrazione il risultato può essere riportato come

Motilità degli spermatozoi: la motilità degli spermatozoi diminuisce con il tempo ed è imperativo che la motilità venga valutata entro un'ora di eiaculazione. Gli spermatozoi con motilità progressiva o non progressiva si distinguono da quelli che sono immobili. Il laboratorio dovrebbe riferire la motilità totale (> 40%) e la motilità progressiva (> 32%).

La morfologia degli spermatozoi: la valutazione microscopica della morfologia degli spermatozoi è soggettiva e difficile da standardizzare tra i laboratori, quindi il manuale OMS raccomanda un "rigoroso approccio morfologico”, in cui spermatozoi marginalmente anormali sono designati anormali.

Così, anche gli uomini fertili avranno una bassa percentuale di spermatozoi normali (il limite di riferimento inferiore per forme normali è del 4%).

Conta dei leucociti : un numero eccessivo di leucociti nel liquido seminale può essere associata a scarsa qualità dello sperma e infezioni. Il valore attuale massimo di riferimento è 1 x 106 leucociti / ml.

Anticorpi antispermatozoo : alti livelli di anticorpi antispermatozoo possono causare infertilità o subfertilità bloccando la penetrazione degli spermatozoi attraverso il muco cervicale o interferendo con il legame, e la penetrazione della zona pellucida dell'ovocita.

Questa prova non è parte di una analisi seminale di routine e deve essere richiesta in aggiunta all'analisi del seminale, può essere eseguita sul campione di seme iniziale.

La raccolta ottimale sul posto ,in una camera dedicata ,adiacente al laboratorio è fortemente raccomandata.